Co to jest osteoporoza – objawy, leczenie, przyczyna

Osteoporoza jest chorobą rozpoznawaną na świecie u 22% kobiet i 6% mężczyzn powyżej 50. roku życia. Według danych statystycznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego opublikowanymi w roku 2020 w Polsce około 2,5 mln kobiet oraz 0,5 mln mężczyzn ma osteoporozę.

Co to jest osteoporoza?

Osteoporoza jest układową chorobą tkanki kostnej. Charakteryzuje się niską masą kostną i upośledzeniem mikrostruktury kości. Zwiększa to kruchość kości i prowadzi do złamań, w wyniku nawet niewielkich urazów, w typowych lokalizacjach: biodro, kręgosłup, nadgarstek. Na tzw. obrót kostny składają się zarówno procesy tworzenia kości pod wpływem działalności osteoblastów, jak i procesy resorpcji kości, za które odpowiedzialne są aktywne osteoklasty. U osoby zdrowej w średnim wieku procesy te powinny pozostawać w równowadze.

U dzieci przeważają procesy tworzenia kości. Wynika to z faktu, że rosną i jest zwiększone zapotrzebowanie na budowanie układu kostnego. U osób starszych wraz z wiekiem zaczynają przeważać procesy resorpcyjne, ponieważ tkanka kostna ulega powolnej degradacji.

Osteoporoza – objawy

Osteoporoza charakteryzuje się bezobjawowym rozwojem. Zwykle pierwszym jej objawem jest złamanie kości. Pojedyncze złamania kręgów mogą również przebiegać bezobjawowo, powodując jedynie obniżenie wzrostu osoby chorej. Liczne złamania mogą powodować m.in. przewlekły ból kręgosłupa, ból głowy i karku, ból brzucha, ból w czasie kaszlu, neuropatie z ucisku, który u osób starszych jest bagatelizowany i składany na karb wieku.

Nasilenie bólu może pojawić się nawet przy niewielkich ruchach lub przy kaszlu. Niektóre złamania (np. kości biodrowych) mogą prowadzić do stanu, w którym chory nie jest w stanie funkcjonować samodzielnie, co wpływa bezpośrednio na stan psychiczny i może prowadzić do depresji.

Osteoporoza – diagnostyka

Złotym standardem w diagnostyce osteoporozy nadal pozostaje badanie densytometryczne gęstości mineralnej kości za pomocą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskej (DXA, dual energy X-ray absorptiometry). Uzupełnieniem tego badania jest  ocena wskaźników metabolizmu wapniowo-fosforanowego, w tym dobowej kalciurii (wydalanie wapnia z moczem) i stężenia 25(OH)D w surowicy, a także wskaźników obrotu kostnego.

Densytometria nie nadaje się jednak jako badanie przesiewowe, ponieważ ustalone kryteria nie są dostatecznie czułe w rozpoznawaniu osób zagrożonych złamaniami. Stało się to podstawą do wprowadzenia w 2008 roku algorytmu FRAX. Algorytm uwzględnia dostępne z wywiadu czynniki ryzyka złamań i jest praktycznym narzędziem oceniającym ryzyko 10-letnie złamań osteoporotycznych.

Biomarkery obrotu kostnego

Biomarkery obrotu kostnego to fragmenty białkowych składników kości lub produkty ich degradacji oraz enzymy i białka uwalniane do krążenia podczas aktywności osteoblastów (komórki kościotwórcze) i osteoklastów (komórki kościogubne).

Pierwszą grupę markerów obrotu kostnego stanowią markery resorpcji kości. Są one związane z działalnością osteoklastów, ich aktywnością oraz produktami rozpadu kolagenu typu pierwszego. W tej grupie znajduje się CTX (C-końcowy telopeptyd łańcuch alfa kolagenu typu I, hydroksyprolina, winianooporna kwaśna fosfataza TRAP i kilka innych rzadko obecnie oznaczanych w rutynowym laboratorium. Markery kościotworzenia to P1NP (N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I), osteokalcyna, frakcja kostna fosfatazy alkalicznej.

Zgodnie z rekomendacjami postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie w Polsce aktualizowanych w 2022 roku zaleca się oznaczanie dwóch markerów obrotu kostnego: CTX jako markera resorpcji kości oraz P1NP jako markera kościotworzenia.

Dwa markery obrotu kostnego

CTX – referencyjny wskaźnik resorpcji kości powstaje na skutek rozpadu kolagenu typu I w wyniku oddziaływania osteoklastów. Na jego wartości referencyjne mają wpływ wiek i płeć oraz rytm dobowy. Próbkę krwi do badań CTx należy pobierać rano na czczo.

P1NP uważany jest za specyficzny jest markerem kościotworzenia i wskaźnik zmian mineralnych gęstości kości. Jest propeptydem prokolagenu typu I, który powstaje podczas przemiany prokolagenu w dojrzały kolagen w osteoblastach, komórkach kościotwórczych. Jego stężenie fizjologicznie jest wyższe w okresie wzrostu szkieletu u dzieci i młodzieży. Stężenie P1NP oznacza się we krwi. Materiał biologiczny do oznaczenia P1NP nie musi być pobierany na czczo. Zakres wartości referencyjnych zależy od wieku i płci oraz innych czynników osobniczych. Oznaczanie stężenia P1NP jest szczególnie przydatne w ocenie efektów terapii farmakologicznej o charakterze anabolicznym, czyli mającej pobudzić kościotworzenie.

Markery obrotu kostnego pozwalają na wstępną ocenę metabolizmu kostnego. Zasadniczą zaletą oznaczania biomarkerów jest jednak ich wykorzystanie do monitorowania efektów leczenia osteoporozy i przestrzegania przez pacjentów zaleceń terapeutycznych, a ponadto do przewidywania utraty masy kostnej i oceny ryzyka złamań kości. Monitorowanie skuteczności leczenia wymaga określenia wyjściowego stężenia danego biomarkera, a następnie jego ponownego oznaczenia po upływie 3 miesięcy.

Badanie stężenia markerów obrotu kostnego jest przede wszystkim zalecane kobietom po menopauzie, u których stwierdzono obniżoną masę kostną. Badanie takie jest zalecane również u pacjentów obu płci do monitorowania efektów leczenia po trzech i sześciu miesiącach od jego rozpoczęcia leczenia.

Inne badania laboratoryjne

• stężenie wapnia we krwi
• stężenie witaminy D – niedobór może prowadzić do obniżonego wchłaniania wapnia
• ocena czynności tarczycy – oznaczenie stężenia FT4 i TSH  jako badanie przesiewowe w kierunku chorób tarczycy
• stężenie parathormonu – badanie w kierunku nadczynności przytarczyc
• stężenie FSH – w celu stwierdzenia menopauzy
• stężenie testosteronu – w celu oceny niedoboru tego hormonu u mężczyzn
• fosfataza alkaliczna ALP – podwyższona aktywność może wskazywać na chorobę kości

Osteoporoza – przyczyna

Do czynników zwiększających ryzyko osteoporozy i występowania złamań, poza podatnością indywidualną, należą:

•       wiek
•       płeć
•       zarówno zbyt niska masa ciała (anoreksja, niedożywienie), jak i otyłość związane z nieprawidłową dietą,
•       niedobór w diecie witaminy D ważnej dla prawidłowego metabolizmu tkanki kostnej,
•       wczesna menopauza lub menopauza wywołana operacyjnie (stan po usunięciu jajników),
•       palenie papierosów,
•       nadużywanie alkoholu,
•       brak aktywności fizycznej.

Wśród innych przyczyn wymienia się choroby towarzyszące: autoimmunologiczne (reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca, toczeń układowy), choroby układu kostnego (stany zapalne, pourazowe, wady wrodzone), choroby układu pokarmowego (celiakia, zespoły złego wchłaniania, choroby wątroby), zaburzenia hormonalne (nadczynność tarczycy, nadczynność nadnerczy, niedoczynność przysadki mózgowej) oraz niektóre leki (sterydy, leki przeciwdrgawkowe, hormonalne, obniżające krzepliwość krwi).

Różnice dotyczące płci wynikają z uzyskiwania mniejszej szczytowej masy kostnej przez kobiety i przyspieszonej jej utraty w okresie okołomenopauzalnym z powodu niedoboru estrogenów. U mężczyzn utrata masy kostnej przebiega wolniej i stopniowo. 

W ostatnich latach zaobserwowano wzrost zachorowań na osteoporozę u dzieci i młodzieży. Uważa się, że wpływ ma coraz większy udział produktów wysokoprzetworzonych (zbyt mało wapnia oraz witaminy D) w diecie. Kolejnym czynnikiem jest również niski poziom aktywności fizycznej. Zaburzenia równowagi pomiędzy procesami kościotworzenia oraz resorpcji kości u dzieci mogą występować przy współistnieniu innych chorób przewlekłych, albo w wyniku stosowanego leczenia. Wyróżnia się także idiopatyczną osteoporozę młodzieńczą. Rozpoznawana jest przed okresem pokwitania, a przyczyny jej występowania nie są jasne, podejrzewa się czynniki genetyczne.

Osteoporoza – leczenie

Leczenie osteoporozy polega przede wszystkim na minimalizowaniu ryzyka złamań. Leczenie farmakologiczne stanowi element kompleksowej terapii, na którą składają się: edukacja pacjenta, eliminacja modyfikowalnych czynników ryzyka złamań, optymalizacja diety, ustalenie podaży wapnia i witaminy D, ustalenie programu rehabilitacji. Sposób postępowania i stosowane leki jest ściśle zależny od zaawansowania zmian.

Najlepsze wyniki uzyskuje się stosując równolegle leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne. Leczenie farmakologiczne obejmuje hormonalną terapię zastępczą oraz leki kościotwórcze, bisfosfoniany (leki anaboliczne o mieszanym mechanizmie działania), a także obowiązkową suplementację witaminą D i wapniem.

Biomarkery wykorzystywane do monitorowania efektów leczenia powinny być oznaczone przed rozpoczęciem terapii i po 4-6 miesiącach jej trwania. Zmiany stężenia tych biomarkerów następują bardzo szybko. Od kilku tygodni do 3 miesięcy w przypadku CTx (obniżenie stężenia). Natomiast w przypadku P1NP zmiany (wzrost stężenia) obserwuje się już w ciągu 3–6 miesięcy.

Istotne jest także ustalenie leczenia uzupełniającego, zapobieganie upadkom, wybór metod rehabilitacji oraz zaplanowanie monitorowania leczenia

Osteoporoza – profilaktyka

Ogromne znaczenie ma aktywność fizyczna i regularne uprawianie ćwiczeń. Wprowadzenie diety bogatej w wapń i witaminę D oraz rozpoczęcie suplementacji tymi parametrami zgodnie z zaleceniami lekarza. Należy wykluczyć alkohol i jeśli to możliwe leki uspokajające. W przypadku osób starszych należy minimalizować ryzykowne sytuacje środowiskowe w ich otoczeniu, żeby uniknąć kolejnych urazów i złamań.

Podsumowanie

Osteoporoza jest bardzo poważnym problemem społecznym. Konsekwencją złamań kości jest niesprawność fizyczna i obniżenie jakości życia. W celu zmniejszenia ryzyka upadków i złamań warto wypracować zdrowe nawyki. Prawidłowa dieta, masa ciała oraz regularne ćwiczenia obciążające i rozciągające mięśnie mogą wpłynąć na spowolnienie procesów degradacji kości. 

Bibliografia:

1. Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie w Polsce. Aktualizacja 2022. Endokrynologia Polska ISSN 0423–104X, e-ISSN 2299–8306
2. Lorenc R.S., Olszyński W.P.: Osteoporoza. Poradnik dla lekarzy. Osteoforum Biuro Gamma. Warszawa 2006
3. Górecki A., Marczyński W. i inni: Zasady profilaktyki, rozpoznawania i leczenia osteoporotycznych złamań kości. Terapia 2008, 209, 15-18
4. Fischer K., Brzosko M.: Diagnostyka laboratoryjna chorób reumatycznych t.1.Diagnostyka osteoporozy. Wydawnictwo Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. 2019, 180-190.
5. Osteoporoza, www.labtestsonline.pl, 2019.10